| 保険者番号 |
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| 記号＆番号* |
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| 電話番号（自宅） |
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| 電話番号（勤務先）* |
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ご家族の方は日中連絡が取れる電話番号を入力してください。
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| メールアドレス* |
申し込みの控えとして、ご入力いただいた内容をメールアドレス宛に送信します。
なお、携帯電話やスマートフォン等のキャリアメールをご利用の場合、迷惑メール設定などで受信できない場合がありますのでご注意ください。
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受診者氏名
（漢字）* |
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受診者氏名
（カタカナ）* |
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| 性 別* |
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| 続 柄* |
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| 生年月日* |
年
月
日
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| 年 齢* |
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| 事業所名* |
ご家族の方は「家族」を選択してください。
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| 受診日（予約日）* |
令和
年
月
日
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| 健診機関番号* |
健診機関番号はこちらをご参照ください。
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| 受診コース* |
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| オプション検診* |
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「健診申込書の利用目的」
①健診実施の目的のため受診先健診機関へ送付する場合があります。②健診結果に対する保健指導等（特定保健指導）の保健事業に使用する場合があり、健保組合が委託している事業者からご自宅や勤務先に電話で連絡が入ることがあります。
「健診結果の利用目的」
①受診者の健診結果は健康保険組合分の控えとして受診先から提供していただき、保健指導、その他各種統計に使用いたします。②健康の保持・増進を目的とした保健事業に利用することがあります。③当健康保険組合の生活習慣病、人間ドックは事業主が実施する法定健診を兼ねておりますので、受診者が本人の場合、事業主に全結果を開示することがあります。④特定保健指導等は勤務時間中に行う場合があるため、業務上の配慮を得るため対象者を総務部長に連絡することがあります。
この件について疑義のある方はあらかじめお申し出ください。皆様のご理解、ご協力をお願いいたします。
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