特定健診受診券のお申し込み| 北海道農業団体健康保険組合

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被保険者証の記号・番号*	記号：番号：
お名前 (フリガナ)*	(例) ケンポハナコ
お名前 (漢字)*	(例) 健保花子
性別*	男　女
生年月日* (半角で入力)	昭和：年　月　日
郵便番号	(－は不要)
都道府県*
市区町村・番地*	(例) 札幌市中央区北4条西7-1-4
建物等	(例) 健保マンション101
ご連絡先電話番号 (半角で入力)*
被保険者のお名前 (フリガナ)*	(例) ケンポタロウ
被保険者のお名前 (漢字)*	(例) 健保太郎
被保険者との関係*	配偶者　子　親　その他
被保険者のお勤め先	(例) 北海農業協同組合
特定健診の受診履歴について被保険者のお勤めの事業所から問い合わせがあった場合、健保組合から情報提供することに同意します　　同意しません（選択がない場合は、同意されたものとみなします。）